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こちらは仮申込となります。
正契約前に変更が可能です。

入寮者本人氏名

フリガナ

電話番号（本人）

性別

男性 女性 その他

出身高校

生年月日

令和6(2024) 令和5(2023) 令和4(2022) 令和3(2021) 令和2(2020) 令和元(2019) 平成30(2018) 平成29(2017) 平成28(2016) 平成27(2015) 平成26(2014) 平成25(2013) 平成24(2012) 平成23(2011) 平成22(2010) 平成21(2009) 平成20(2008) 平成19(2007) 平成18(2006) 平成17(2005) 平成16(2004) 平成15(2003) 平成14(2002) 平成13(2001) 平成12(2000) 平成11(1999) 平成10(1998) 平成9(1997) 平成8(1996) 平成7(1995) 平成6(1994) 平成5(1993) 平成4(1992) 平成3(1991) 平成2(1990) 平成元(1989) 昭和63(1988) 昭和62(1987) 昭和61(1986) 昭和60(1985) 昭和59(1984) 昭和58(1983) 昭和57(1982) 昭和56(1981) 昭和55(1980) 昭和54(1979) 昭和53(1978) 昭和52(1977) 昭和51(1976) 昭和50(1975) 昭和49(1974)以前 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

郵便番号

ご住所

メールアドレス

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保護者氏名

保護者フリガナ

電話番号(保護者)

　 母親 父親 祖母 祖父

第一希望寮

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居室タイプ

Ⅰ Ⅱ Ⅲ

食事形態

食事込 食事別

支払い方法

月払い 半年払い 年払い

契約年数

1年 2年 3年 4年

入学決定時期

決定 or 決定予定の日付 をご記入ください。

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